案例入手：醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)室器械可以怎樣管？

2018年發(fā)生的這個事件，對于很多醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者來說或許并不陌生：

2018年6月，42歲的袁某來到攀枝花市西區(qū)宏實(shí)醫(yī)院住院進(jìn)行引產(chǎn)手術(shù)，醫(yī)院卻進(jìn)行了剖宮取胎術(shù)和子宮次全切術(shù)，然而手術(shù)后袁某腹痛不止，劇烈嘔吐和無法進(jìn)食。2018年10月30日，袁某在攀鋼總醫(yī)院ICU病房死亡。袁某離世的原因竟是因?yàn)槿龎K紗布，后來此事件被稱為“紗布門”。

袁某去世后，尹某申請了病理解剖，2018年11月11日，攀枝花法正司法鑒定中心出具鑒定意見書證明，袁某存在廣泛的腸粘連，腸壁外模和腸系膜被覆膿苔，部分腸壁呈黑褐色。空腸腸壁有一破口，破口處有一塊紗布，大部分在腸內(nèi)，小部分在腹腔，小腸腸腔內(nèi)另有兩塊紗布。死者主要因腸梗阻、腸破裂致急性化膿性腹膜炎及急性腹腔炎、盆腔炎導(dǎo)致感染性休克死亡。

2019年1月11日，攀枝花市衛(wèi)計(jì)委通報(bào)了該事故的調(diào)查結(jié)果：本病例構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，攀枝花宏實(shí)醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任；后續(xù)診療醫(yī)院攀枝花市中心醫(yī)院未按疑難疾病采取進(jìn)一步診斷措施，承擔(dān)輕微責(zé)任。據(jù)了解，該涉事醫(yī)院存在手術(shù)室能力建設(shè)不足、管理不到位、缺乏對制度落實(shí)的監(jiān)督糾錯機(jī)制等問題。在此次手術(shù)更換手術(shù)包過程中，未嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室管理相關(guān)制度。器械護(hù)士蘇阿芹、巡回護(hù)士周燕負(fù)主要責(zé)任，文莉瓊醫(yī)生負(fù)次要責(zé)任。同時，西區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局存在對攀枝花宏實(shí)醫(yī)院監(jiān)管不到位的問題。

西區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局對承擔(dān)主要責(zé)任的攀枝花宏實(shí)醫(yī)院及其涉責(zé)醫(yī)務(wù)人員作出處理。吊銷攀枝花宏實(shí)醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。吊銷主持術(shù)前討論和手術(shù)主刀的醫(yī)生文莉瓊《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、吊銷器械護(hù)士蘇阿芹《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》、吊銷巡回護(hù)士周燕《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》。暫停參與術(shù)前討論的醫(yī)生胡曉峰執(zhí)業(yè)活動六個月。

以上這則案例曾轟動一時，原因在于公眾不能理解這三塊紗布是如何留在患者體內(nèi)的，甚至還有人提出是否是患者吞下肚。如果說一個人的不負(fù)責(zé)任是特例，那么從主刀醫(yī)生到器械護(hù)士、巡回護(hù)士均沒有發(fā)現(xiàn)問題，就是管理制度上的漏洞。

也有人疑問，因?yàn)楦鞣降牟回?fù)責(zé)任導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，最后三位醫(yī)務(wù)人員都被吊銷職業(yè)證書是否太冤？據(jù)了解，本案中兩名護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后寫下了“徹底止血，生理鹽水沖洗盆腔干凈，清理腹、盆腔干凈，清點(diǎn)紗布器械無誤”。然而，從事后看，他們不僅沒有清理腹、盆腔，更沒有清點(diǎn)紗布，所以對護(hù)士的處罰并不冤。

手術(shù)室器械管理質(zhì)量對于保障手術(shù)室器械的質(zhì)量、安全、衛(wèi)生，以及手術(shù)的順利開展均具有非常重要的作用尤其是對于骨科手術(shù)室來說，涉及到的手術(shù)器械類型復(fù)雜，包括顯微骨科器械、手術(shù)器械包以及外來骨科器械等，因此加強(qiáng)手術(shù)器械管理，有助于不斷優(yōu)化手術(shù)過程，保障手術(shù)實(shí)施過程中的有效性和安全性，提高手術(shù)質(zhì)量。

這一案例，也給所有醫(yī)務(wù)人員敲響了警鐘，在這分享一下手術(shù)室器械管理的要點(diǎn)。

01

使用管理

1、手術(shù)器械定位放置、定期清點(diǎn)、建立器械本、帳物相符不得外借。

2、護(hù)士長負(fù)責(zé)器械的請領(lǐng)和報(bào)廢，申請器械需填寫申請單，報(bào)廢需填寫器械損耗單，按程序嚴(yán)格交接辦理。

3、手術(shù)室設(shè)器械管理崗位，由年資較高、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任主要負(fù)責(zé)手術(shù)所需器械的清點(diǎn)、發(fā)放、回收、檢查。洗手護(hù)士如無則為巡回護(hù)士當(dāng)日所用器械用畢后嚴(yán)格按器械清洗流程處理完后交予器械管理護(hù)士檢查，若質(zhì)量不達(dá)標(biāo)應(yīng)上報(bào)護(hù)士長并采取相應(yīng)的處罰措施。護(hù)士長必須每周抽查各個間的器械病記錄情況在科內(nèi)公示情節(jié)嚴(yán)重者并上報(bào)績效管理委員會。

4、原則上一臺手術(shù)使用一套器械，有記錄且具可追溯性。在保證醫(yī)療安全、節(jié)約成本的前提下，按照器械分專業(yè)使用的原則合理調(diào)配。

5、貴重、精密器械需雙人在顯微鏡下進(jìn)行交接。

6、常規(guī)器械均擺放在手術(shù)器械盤內(nèi)，盤內(nèi)配有保護(hù)墊以免碰撞和損傷器械。在使用中應(yīng)防止碰傷尖端，輕拿輕放，注意保護(hù)其銳利部分。新器械在使用之前先進(jìn)行清洗以除去雜質(zhì)。

7、愛護(hù)手術(shù)器械術(shù)中小心操作

（1）器械與器械之間不能相互碰撞不能投擲防止受到損傷。

（2）精密器械輕拿輕放，器械使用后立即收回以免掉落。

（3）手術(shù)臺上器械必須擺放在固定位置，不能根據(jù)個人習(xí)慣隨意改動。

8、根據(jù)手術(shù)通知單及手術(shù)操作常規(guī)備齊相應(yīng)器械，并及時與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系咨詢有無特殊要求，以保證手術(shù)需要。器械要求外形完好、性能正常。鑷剪類對合良好。檢查完畢后選擇合適的滅菌程序滅菌備用。

9、手術(shù)進(jìn)行中洗手護(hù)士要集中精力配合，保證器械傳遞及時、準(zhǔn)確。傳遞器械時如器械傳遞術(shù)者手中后脫落而致使損傷由術(shù)者負(fù)責(zé)，反之則由器械護(hù)士負(fù)責(zé)。手術(shù)全部結(jié)束后嚴(yán)格按手術(shù)器械清洗流程處理所用器械并干燥保存。

10、手術(shù)結(jié)束后核對器械的數(shù)量，檢查性能是否完好，刀尖等銳利器械有無缺損，如果發(fā)現(xiàn)器械性能不好應(yīng)及時交予器械管理護(hù)士。

11、需要記錄使用次數(shù)的器械用后做相應(yīng)標(biāo)記記錄。

12、感染手術(shù)所用器械、管線類單獨(dú)放置、固定使用。

02

清洗流程

（一）一般手術(shù)器械的處理

一般手術(shù)器械是指非感染的手術(shù)器械，如甲狀腺、疝氣、椎間盤等手術(shù)器械。

處理方法：

將術(shù)后器械的流動水下去除血污

酶浸泡2min以上

流動水徹底沖洗

檢查器械完整度

放于水溶性潤滑劑中浸泡

分類烘干（精細(xì)、尖銳的器械要分開）

包裝或分類存放于器械柜內(nèi)。

（二）一般感染手術(shù)器械的處理

一般感染手術(shù)器械是指切開腔道（如胃、腸、胰、闌尾等）、腫瘤根治、朧腫切開、結(jié)核病灶清除以及為感染梅毒、艾滋病、病毒性肝炎患者實(shí)施手術(shù)的器械。

處理方法：

將術(shù)后器械浸泡于含氯消毒液中30min

流動水刷洗干凈

酶浸泡2min以上

流動水徹底沖洗

檢查器械完整度

放于水溶性潤滑劑中浸泡

分類烘干（精細(xì)、尖銳的器械要分開）

包裝或分類存放于器械柜內(nèi)。

（三）特殊感染手術(shù)器械的處理

特殊感染手術(shù)器械是指氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)手術(shù)器械。

處理方法：

將術(shù)后器械浸泡于含氯消毒液中30min

初步?jīng)_洗

包裝

高壓滅菌

于流動水用毛刷徹底刷洗

酶浸泡2min以上

流動水徹底沖洗檢查器械完整度

放于水溶性潤滑劑中浸泡

分類烘干（精細(xì)、尖銳的器械要分開）

包裝后再次高壓滅菌

分類存放于器械柜內(nèi)。

（四）內(nèi)鏡手術(shù)器械的處理

處理方法：

卸下可移動的內(nèi)鏡部件、光學(xué)導(dǎo)線的連接配件、通道閥等

張開鉗夾部位，以流動水沖洗衣面血跡、小刷輕輕刷洗

沖洗關(guān)節(jié)部位、內(nèi)腔通道，去除隱藏血跡或有機(jī)物

浸泡于酶劑（腔鏡專用清洗劑）的稀釋液中2min，充分去除有機(jī)物

流動水再次沖洗

擦干

吹干各部件水分

專用潤滑劑直接噴于器械表面、軸節(jié)、內(nèi)腔、彈簧部位，再用鏡頭紙擦去表面油跡

保存于專用儀器柜中。若為HBsAg陽性者，術(shù)后器械應(yīng)先浸泡于0.33%戊二醛稀釋液（2%戊二醛1份，加水5份）15min，然后再按上法清洗。

注意：

★ 水溫宜15—30℃ 。

★ 刷洗在水下進(jìn)行防止產(chǎn)生氣溶膠。

★ 管腔器械應(yīng)用壓力水槍沖洗，可拆卸部分應(yīng)拆開清洗。

★ 不應(yīng)使用鋼絲球類用具和去污粉等用品，應(yīng)選用相匹配的刷洗用具，避免器械磨損。

★ 清洗用具、清洗池等應(yīng)每天清潔與消毒。

03

打包處理

注意事項(xiàng)：

1、清洗后物品進(jìn)行打包前要仔細(xì)進(jìn)行包內(nèi)器械數(shù)量核對，對于精密器械和數(shù)量多的器械要進(jìn)行雙人核對無誤后才予進(jìn)行打包。

2、器械打包一般為內(nèi)外雙層包布，器械包布數(shù)量為4-6層，器械包內(nèi)放予消毒指示卡。

3、手術(shù)包帖明細(xì)表：器械名稱、器械內(nèi)容及數(shù)量、器械名稱、包裝人員、鍋次鍋號、滅菌日期、失效期。

4、打包不宜過松，避免搬運(yùn)和消毒過程中包布散開。

5、包布選擇：

（1）植入物--紙塑復(fù)合包裝、無紡布

（2）特殊器械--棉布、硬質(zhì)容器

（3）動力工具--紙塑復(fù)合包裝、無紡布、棉布

6、當(dāng)器械包≥7kg時，重載程序：

（1）抽真空泵4次

（2）滅菌10min

（3）干燥40-60min

（4）生物培養(yǎng)

7、與供應(yīng)室交接器械包時要再次認(rèn)真檢查、核對、清點(diǎn)，無誤后雙方都得在送包人與接收人上簽名。

8、供應(yīng)室要做到分類滅菌、監(jiān)測跟蹤。

04

清理消毒

1、高溫滅菌法：利用高溫使微生物的蛋白質(zhì)及酶發(fā)生凝固或變性而死亡。這是應(yīng)用最廣泛而有效的滅菌方法，主要用于手術(shù)器械和物品的滅菌。

高壓蒸汽滅菌法：用高溫加高壓滅菌，不僅可殺死一般的細(xì)菌，對細(xì)菌芽胞也有殺滅效果，這是手術(shù)用品滅菌最常用最可靠是方法。主要用于能耐高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠及一些藥物的滅菌。壓力升至104.0~137.3kPa，溫度達(dá)121~126℃，維持20~30分鐘，可殺滅包括具有頑強(qiáng)抵抗力的細(xì)菌芽孢在內(nèi)的一切微生物。

煮沸滅菌法，用于金屬器械、玻璃、橡膠類物品。

火燒法，用于緊急情況下使用的器械。

2、氣體滅菌法：包括環(huán)氧乙烷滅菌法、臭氧和負(fù)離子等氣體消毒滅菌法。

05

低溫等離子滅菌器

低溫等離子滅菌器是一個快速發(fā)展的低溫滅菌技術(shù)，無毒又環(huán)保。1、滅菌主要原理：

（1）過氧化氫氣漿直接殺菌作用99.999％

（2）等離子體過程中，經(jīng)電磁場作用激發(fā)產(chǎn)生大量的活性氧、高能自由基因、紫外射線等。

2、注意事項(xiàng)：

低溫等離子滅菌器，是適用于不耐熱、不耐濕的金屬、非金屬的精密診療器械和用品的滅菌。

(1)該滅菌器的滅菌流程如下:a.全循環(huán)(一般為42-52分鐘):該循環(huán)適用于一般物品和較短管腔類物品的滅菌

b.加強(qiáng)循環(huán)(一般為53-60分鐘):該循環(huán)適用于裝載量過太或較長管腔類物品的滅菌

c.測試循環(huán):該循環(huán)為半循環(huán)程序，為快速檢測，不建議用戶使用。

3、操作流程：

用戶可以通過控制面板檢查滅菌循環(huán)。每一循環(huán)由程序自動控制。當(dāng)用戶在觸摸屏上選擇“運(yùn)行”后，以下滅菌程序自動開始運(yùn)行。

（1）真空階段1：（一般為14-16分鐘）啟動真空泵，滅菌室內(nèi)壓力約4—5分鐘由原來2700 Pa下降到

（2）擴(kuò)散階段I：（一般為10分鐘）

經(jīng)汽化過氧化氫注入滅菌室后迅速擴(kuò)散，滅菌室內(nèi)壓力上升至800~2300pa并維持在這個水平直到擴(kuò)散到階段I完成。當(dāng)滅菌室被真空泵抽成60pa以下真空后，打開裝有過氧化氫（H2O2）的容器與滅菌室之間的閥門，液體狀的H2O2經(jīng)氣化室加熱后，氣化擴(kuò)散至滅菌室的整個空間。

（3）真空階段II：（一般為6-8分鐘）

H2O2本身具有較強(qiáng)的殺菌作用，在H2O2擴(kuò)散過程中可殺死被處理物品表面的部分細(xì)菌病毒。擴(kuò)散完后先換氣，導(dǎo)入經(jīng)無菌過濾器處理的空氣，滅菌室內(nèi)壓力恢復(fù)到大氣壓；約40秒后開始抽真空，至壓力小于60pa。

（4）等離子階段I：（一般為2分鐘）滅菌室與網(wǎng)狀不銹鋼電極之間加上高頻電壓后，滅菌室中的H2O2在高頻電場的作用下，被分離為帶電粒子，形成等離子體，等離子體形成過程中產(chǎn)生大量紫外線，直接破壞微生物的基因物質(zhì)。能夠摧毀微生物和擾亂微生物的生存功能，達(dá)到滅菌目的，滅菌室內(nèi)壓力維持在60Pa上下，高頻射頻源激發(fā)產(chǎn)生等離子體。

（5）擴(kuò)散階段II：（一般為10分鐘）重復(fù)第2階段。

（6）真空階段III：（一般為6-8分鐘）重復(fù)第三階段。

（7）等離子階段II：（一般為3分鐘）重復(fù)第4階段。

（8）回空階段：（一般為1分鐘）

空氣經(jīng)無菌過濾器進(jìn)入滅菌室后，壓力恢復(fù)到大氣壓．程序結(jié)束。程序結(jié)束后蜂鳴器鳴響，打印機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)打印。打印結(jié)束后，可以開始下一輪自動滅菌程序。

06

善用品管圈

品管圈(QCC)是一種促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提升的管理工具,就護(hù)理系統(tǒng)而言,其活動方式為在護(hù)理單元內(nèi)自發(fā)形成一個小團(tuán)體(圈),又稱QC小組,協(xié)同合作,按照一定的程序,來發(fā)現(xiàn)和解決護(hù)理問題,以達(dá)到減少病患痛苦、提高護(hù)理效率、提升護(hù)理質(zhì)量等目的。